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当前大病医疗保险运行存三方面问题需关注
发布日期:2017年05月11日 来源:  作者:  字号:[][][]

大病医疗保险是医疗保障制度的主要制度目标和重要政策内容,是在基本医疗保险的基础上对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步补偿。2015年2月浙江省出台了《浙江省人力资源和社会保障厅关于将格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围的通知》(浙人社发〔2015〕11号),目前文件已经执行一年多,有效减轻了参保人大病医保负担。但据基层反映,目前实行的大病医疗保险运行仍存在三方面的问题,亟待关注。

    一、当前衢江区大病医疗保险运行基本情况

该区大病医疗保险主要由城镇职工大病补充医疗保险和城乡居民大病保险组成。

一是城镇职工大病补充医疗保险享受待遇人次明显增加。2015年,衢江区城镇职工大病补充医疗保险享受待遇207人次,较2014年同比上升417.5 %;住院统筹基金最高支付限额以上部分的金额达434.21万元,较2014年同比上升257.24%;实际需支付大病报销费用383.58万元,较2014年同比上升250.66%。

二是城乡居民大病补充医疗保险享受待遇人次和基金支付上升明显。据统计,2015年,衢江区城乡居民大病补充医疗保险享受待遇10737人次,较2014年同比上升15.2%;住院医疗费用总计12956.64万元,较2014年同比上升44.05 %;基本医疗统筹基金支出6249.65万元,同比上升23.97%;大病补充医疗保险基金实际需支出为988.05万元,较2014年同比下降1.42%。2015年该区按43.85元/人向中国人寿再投保总计1089.26万元,保费实际支出1119.18万元。因城乡医保基金长年赤字,支付滞后,财务业务统计有出入。

二、存在的主要问题

一是大病医保制度管理分散。目前,各地的大病医疗保险资源和经办机构虽然普遍都已整合,但具体管理与运行仍然较为分散,且经办管理资源不足,导致管理效率不高,影响政策目标的实现。如浙江省衢州市衢江区的城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险已整合,由社保部门统一经办,但两者中的大病保险基金来源不同,城乡居民大病医疗保险参保所需的资金从基本医保基金中划转,城镇职工基本医疗保险需另外单独缴纳大病保险金,两者大病医保基金也均独立核算,这种分散式的管理将削弱基金抗风险能力、降低管理效率、影响政策目标实现。目前,衢江区城镇职工基本医疗保险经办人员仅有2人,其主要精力放在处理基本医疗保险等日常工作上,没有专门的大病医保经办专职人员,也影响相关工作开展。

二是大病医保统筹层次过低。以浙江省衢江区为例,2013年该区城镇职工医保大病参保人数约4.84万人左右,大病医保基金收入约539万元,支出214万元,当期结余325万元,滚存结余398万元;2014年该区城镇职工医保大病参保人数约5.26万人左右,大病医保基金收入约590万元,支出186万元,当期结余404万元,滚存结余802万元。2015年该区城镇职工医保大病参保人数约6.32万人左右,大病医保基金收入约622.21万元,支出256.97万元,当期结余365.24万元,滚存结余1166.99万元。2016年2月,衢州市制定出台了《衢州市大病保险办法》,职工基本医疗保险年度累计住院统筹基金最高支付限额由16万调整至21万元,2016年1月1日起大病补充医疗保险年度累计最高支付额调整至35万元,且参保人员在2015年使用浙江省大病保险特殊用药产生的费用也会从相应的当年基金中支付,预计大病医保基金支出将大幅增加。由于目前大病医保基金以县级为统筹单位,大病医保统筹层次过低,基金抗风险能力相应较低,那就需要预留更多的基金来对抗风险,故很难保证基金有效使用。

三是医保药品目录不够完善。目前,国家将一些昂贵药品纳入大病保险支付范围,但总体数量上和具体落实及实施上仍不够完善。浙江省2015年1月出台了《浙江省人力资源和社会保障厅关于将格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围的通知》(浙人社发〔2015〕11号)等相关文件,将戈谢病、渐冻症、苯丙酮尿症等3个病种纳入罕见病医疗保障范围内并把“思尔赞”、“科望”、“利鲁唑”这三种罕见病特殊药品纳入浙江省大病保险支付范围,但仍然有较多贵重药品尚未列入目录,服用昂贵药品的参保患者的负担仍然很重。据了解,仅服用索坦这一项药品,RCC患者每年至少需服用4个疗程,四盒一个疗程,每盒1.3万元,一个疗程花费约5.2万元,总计需花费约20.8万元。即使参加中国癌症基金会援助项目,仍需要自购12盒,花费约15.6万元,全区内需要服用此类药品的参保人有十余人,年总费用至少100多万元。如果将此类药品纳入到大病保险支付范围,那么大病医保政策将可为患者支付50%,能极大地减轻需服此类药参保人的负担。

三、对策建议

对此,基层建议:

一要健全和完善多层次医疗保险体系。要科学合理规划医疗保险体系建设,不断延伸医疗触角,逐步建立一个覆盖面广、适应各类人群缴费水平和医疗需求层次的医疗保障体系;要不断提高医保基金统筹层次,尽快实现省级统筹;试点开展利用结余的城镇职工医保基金调剂用于城乡居民医保,提高基金使用效率。

    二要创新大病医疗保险经办模式。要利用各种社会资源,通过委托经办管理来弥补经办资源的不足。如可将大病补充医疗保险委托商业保险公司经办管理,通过和商业保险公司协商建立合同关系,由商业保险公司派人进驻经办机构,合署办公,利用市场化的运作机制和人力资源优势,进一步提高经办质量和效率,有效分担社会保险基金的风险。

三要及时完善药品、诊疗目录。根据参保人的实际需求和实施过程中发现的新情况和新问题,及时对药品、诊疗目录进行增补修订,使之符合各地用药、诊疗的实际,满足不同群体的医疗需求,减轻“灾难性医疗支出”。

四要推进支付制度改革。研究推行复合型付费方式,不断提高医疗保险付费方式的科学性,降低基金支付风险。同时,完善医保经办机构和定点医疗机构之间的谈判协商机制,探索建立风险分担机制。

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